聲 請 調 解 書	收件日期：  年   月   日                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 日   時    分		
	收件編號：	案號：   年   調字第     號	
稱         謂	姓名〈或名稱〉	出生日期	國民身分證
統一編號	住  所  或  居  所	連絡電話	
聲    請    人

		

相    對    人						
						
   上當事人間             事件調解概要〈與願接受之調解條件〉如下：	
                                                                                                                                      	
〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，   案號如右：                              〉	
證物名稱及件數		
聲請調查證據		
此致	臺中市龍井區調解委員會	
中華民國	年	月	日		
	聲請人：                           〈簽名或蓋章〉	
上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。	
	筆錄人：                           〈簽名或蓋章〉	
	聲請人：                           〈簽名或蓋章〉	
附註：1.	聲請調解書時，應按對造人提出繕本。	
2.	聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人。	
3.	當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。	
4.	「事件概要」部分應摘要記明兩造爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中〈該事件如已	
	經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解〉，並應將其案號及最近情形一倂記明。	
5.	聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。	
6.	提出聲請書，將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。