姓名

出生年月日

身分證明文件字號

住(居)所、聯絡電話

申請人

何〇〇

57.08.01

B1111111111

地址：臺中市龍井區沙田路〇段〇〇〇號

電話：(H) 04-1111111

＊代理人(委託人)

與申請人之關係(           )

地址：                      

電話：(H)                     (o)                   

＊法人、團體、事務所或營業所名稱：                            

地址：                                                                          

(管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)

序號

年度及本所總收發文號或檔號

檔案名稱或內容要旨

申請項目(可複選)[閱覽、抄錄][複製]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

＊序號                     有使用檔案原件之必要，事由：

申請目的：個人或關係人資料查詢      學術研究       新聞刊物報導  業務參考

              其他(請敘明目的)： 權 益保障                                                                               

    此致   臺中市龍井區公所

   申請人簽章：                       ＊代理人簽章：                         申請日期：            年          月           日

填寫須知

一、＊標記者，請依需要加填，其他欄位請填具完整。

二、身分證明文件字號請填列身分字號或護照號碼。

三、代理人如係意定代理人者，請檢具委任書;如係法定代理人者，請檢具相關證明文件影本。申請

   案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。

四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。

五、依檔案法第十八條規定，申請閱覽檔案有下列情形之一者，本所得予駁回：

    (一)有關國家機密者。

    (二)有關犯罪資料者。

    (三)有關工商秘密者。

    (四)有關學識技能檢定及資格審查之資料者。

    (五)有關人事及薪資資料者。

    (六)依法令或契約有保密之義務者。

    (七)其他為維護公共利益或第三人之正當權益者。

六、申請閱覽檔案，應於本所檔案閱覽規則所定時間及場所為之。閱覽時間除例假日及國定假日

    外，為星期一至星期五上午九時至十一時:下午十四時至十六時。

七、閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守檔案法等相關法令及本所檔案閱覽有關規定，並不得有下列行

   為：

    (一)攜帶食物、飲料、刀片、墨汁及修正液等易污損或破壞檔案之物品。

    (二)拆散已裝訂完成之檔案。

    (三)添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。

    (四)以其他方法破壞或變更檔案內容。

八、閱覽、抄錄、複製檔案之收費標準如下：

    (一)閱覽、抄錄檔案，每二小時以收費用新臺幣二十元為原則，不足二小時，以二小時計算。

    (二)複製檔案資料，依檔案複製收費標準表繳納費用。

九、申請書填具後，得以書面通訊方式送達臺中市龍井區公所。

    地址：臺中市龍井區沙田路四段247號

   電話：(04) 2 6 3 5 2 4 1 1 * 1 1 2 4

十、其他事項：

    (一)違反第七項規定，依檔案法第二十六條規定，本所得停止閱覽或抄錄。其涉及刑事責任

       者，移送法辦。

    (二)依檔案法施行細則第二十二條規定，抄錄或複製檔案，如涉及著作權事項，應依著作權法

       及其相關規定辦理。

    (三)閱覽本所檔案應以使用本所提供之設備為原則:如有使用自備之手提電腦、輔助閱讀器材或

       其他器材之必要者，應於申請時載明，經許可後始得為之。