113年臺中市政府重陽節敬老禮金

金融帳戶申請書 編號：

姓名	出生日期	年 月 日	身分證 統一編號
戶藉地址	龍井區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓	電話
通訊地址	電話

請將相關證明文件影本浮貼於下列欄位中

(本帳戶謹供本市發放重陽敬老禮金使用)

長輩身分證影本浮貼處(正面)	長輩身分證影本浮貼處(反面)
長輩金融存簿封面影本浮貼處 帳戶為專戶(如年金、社會救助…等)、警示戶、凍結帳戶 或已結清、久未使用…等無法匯款，請勿提供。

茲同意自113年起之重陽敬老禮金由臺中市龍井區公所逕撥入本人金融帳戶，特立此

切結書為證。

申請人簽名或蓋章: (中文正楷親簽)

受託人簽名或蓋章: (中文正楷親簽)與申請人關係：

中華民國 年 月 日

保管聯(公所收到申請書後將撕下交由申請人收留存)

收執聯(申請人留存)

茲收到 君重陽節敬老禮金金融帳戶申請書乙份。

(公所(里辦公處)受理專用日期戳記)